医療法人かなや歯科医院 問診票 (おわかりになる範囲で結構です)
かな
氏名
性別


男性/ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
女性
妊娠中 ヶ月 授乳中
妊娠疑い 有り 無し 不明
住所
連絡
TEL
mail
@ 本日は、どうなさいましたか?
むし歯の治療 / 歯周病の治療
義歯を入れたい / 歯並びを直したい / その他
症状や、治療の要望を詳しくお書き下さい。(250字程度)
A 歯科麻酔をしたことがありますか?
麻酔注射の経験ありますか? はい / いいえ
「はい」の方、あてはまる場合は選んで下さい。
異常なかった /
麻酔がきかなかった
麻酔後気分が悪くなった / その他
頭痛があった /
B 歯を抜いたときの異常は?
異常はなかった / 最近抜いたのは 平成 月頃
気分が悪くなった / 熱が出た / 血が止まらなかった / 何日も痛みが続いた
その他 / 抜歯の経験がない
C
血圧 普通 / 高い / 低い / わからない
D あなたの体質は?
普通 /
薬の副作用や湿疹の経験がある
わからない /
その他
使えない薬 麻酔薬 / 抗生物質 / ピリン系
その他
E 現在、治療中の病気はありますか?
ない / 最近かかった病名
ある / 心臓病 / 高血圧症 / 腎臓病 / 肺炎
糖尿病 / ぜんそく / リュウマチ / その他
病院名 :医師
F 診療についてのご希望
悪い所は全部治したい 今痛んでいるところだけを治したい
その他
記入日
平成
印刷する 三重県四日市市諏訪栄町21-3
059-354-3678