かわさと歯科 診療申込書
※
このままご記入頂けます。
「印刷する」をクリックしてプリントアウトされてご来院時に受付にお渡し下さいますようお願い申し上げます。
かな
氏名
性別
男性/
女性
生年月日
大正/
昭和/
平成
年
月
日
血液型
A
B
O
AB
住所
連絡
〒
TEL
mail
①
おそれいりますが、次の事を教えてください。
当院は初めてですか
/
はい
/
いいえ
/
ご紹介者があれば
様
当医院をお知りになったのは
知人の紹介
/
家族が来ていた
/
医院の看板
/
駅の看板
/
タウンページ
リーフレット
/
ホームページ
雑誌
通りがかり
その他
②
来院された理由（主訴）
歯の痛み
(噛んだ時
/冷痛
/温痛
/親知らず
)
/詰め物がとれた
歯の色
/物がはさまる
/歯肉が腫れた
/歯肉の出血
/口臭
/歯石
インプラント
/入れ歯
/歯列矯正
/顎が痛む
・右上
・上前
・左上
・右下
・上下
・左下
検診
/他の歯科医で治らないので
ヶ
月
前
/その他
③
治療について
今回の治療目的は・・・
応急処置のみ
/
問題のある所は全て治療
説明・・・
詳しく説明が聞きたい
/
希望する場所のみの説明でよい
費用・・・
保険の範囲で治療したい
/
必要があれば多少の費用がかかってもよい
時間・期間・・
いつでも良い/
曜日が都合良い
午前中
/午後
平成
年
月
日までに終わってほしい
麻酔・・・
してほしい
/してほしくない
レントゲン写真・
必要なら撮ってもよい
/治療上、必要でも撮られたくない
④
交通手段について
徒歩
分
/
自転車
分
/
バイク
分
/
車
分
/
電車
分
血圧
：
普通
/
高い
/
低い
/
わからない
⑤
その他、うけたまわっておく事はありますか。
記入日
平成
年
月
日
印刷する
かわさと歯科
大阪市北区曽根崎新地1-4-20桜橋IMビル4Ｆ
06-6344-5535
