| ① |
今日はどうされましたか？本日の病状や部位などをお書きください。(130字程度以内) |
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| ② |
上記の症状で他の病院におかかりですか？またはお薬（飲み薬・塗り薬）を使っていますか？ |
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| ③ |
他の病気で何かお薬を使っていますか？ |
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| ④ |
今までに薬や注射、麻酔などで発疹がでたり気分が悪くなったことがありますか？ |
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| ⑤ |
今までに入院、手術、通院などを要する大きな病気を患ったことがありますか？ |
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| ご家族にアトピーやアレルギー体質の方はいらっしゃいますか？ (お分かりになればご記入下さい) |
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| 治療に関してのご希望はありますか? (例)ステロイド外用剤は使用したくないなど・・こざいましたら簡単にご記入下さい |
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| その他、お尋ねになりたいこと、お知らせしたいことなど、何でもお書きください。(130字程度以内) |
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| ご記入ありがとうございました。 |
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個人情報に関しましては、当院で定めた利用目的の範囲内で使用致します。 |
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