駒井あやこクリニック　問診票　(TEL 0942-82-0121)
こんにちは　当院の診療があなたのお役に立てれば幸いです。 印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。※おわかりになる範囲で結構です。

氏名 ふりがな 生年月日 性別 男性/ 女性 大正/昭和/平成 年月日 女性 妊娠中 ヶ月 授乳中 妊娠疑い 有り 無し 不明 住所 TEL 携帯

医療レーザー脱毛　　問診票

医療レーザー脱毛をご希望の方にお聞きします。

脱毛希望部位を教えて下さい。(複数選択可) わき /太腿 /下腿 /上腕 /前腕 /顔 /Vライン /その他 以前脱毛の経験がありますか？( 他の医療施設やエステなどの非医療も含みます) いいえ / はい どちらの施設ですか？ どのような脱毛方法でしたか？ 下の項目にあてはまるものがあれば○をつけて下さい。 1. 今内服中の薬がある。　お薬の名前 2. 今妊娠している、もしくはその可能性がある。 3. 今まで蕁麻疹がでやすかった。 4. けがをした後ケロイドになりやすい 5. ヘルペスの既往がある。　部位 日光に当たるとどのようになりますか？ どれかひとつ選んで下さい。 いつも赤くなり、もとにもどる 赤くなり、やがて時々黒くなる たいていすぐに黒くなる 赤くならず、必ず黒くなる その他　お尋ねになりたいことがございましたらお書きください。(130字程度以内) ご記入ありがとうございました。 印刷する ※ 個人情報に関しましては、当院で定めた利用目的の範囲内で使用致します。