宮本内科クリニック 問診表
印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。※おわかりになる範囲で結構です。
かな 性別 男性/ 女性
氏名 女性
妊娠中 ヶ月 授乳中
生年月日
大正/昭和/平成
妊娠疑い 有り 無し 不明
住所
自宅TEL 昼間連絡先
携帯 メール
@ 今日はどうされましたか?いつ頃からどんな症状でお困りですか?
A 上記の症状で他の病院におかかりですか?
またはお薬(飲み薬・塗り薬)を使っていますか?
いいえ / はい月頃 医院・病院名
お薬の名前※おわかりになる範囲で結構です。
B 大きな病気をしたり、手術を受けたことがありますか?
いいえ / はい(どんな病気ですか?)
C 食べ物や薬(注射を含む)で副作用がでたことがありますか?
いいえ ※おわかりになる範囲で結構です。
はい (どんな副作用ですか?)
D 喫煙はしますか?
いいえ / はい (一日何本?) / 喫煙年数
E お酒は飲まれますか?はいの場合回数と量を簡単にお書き下さい。
いいえ / はい (どの程度ですか?)
F ご家族の方(祖父母両親兄弟子供)で次の病気にかかられた方はいらっしゃいますか?
いいえ / わからない / はい ※おわかりになる範囲で結構です。
病名/
高血圧
心臓
喘息
糖尿
肝臓
脳卒中
腎臓
鼻炎
アトピー
誰に/
小児科のみご記入下さい / いままでにかかった病気を教えて下さい。
病名
はしか
風疹
突発性発疹
水疱瘡
肝臓
おたふく
百日咳
喘息
ひきつけ(無熱時・有熱時) アトピー その他(病名)
ご記入日 印刷する 宮本内科クリニック
TEL0968-25-2047