宮本内科クリニック　問診表

印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。※おわかりになる範囲で結構です。

かな 生年月日 性別 男性/ 女性 氏名 大正/昭和/平成 年月日 女性 妊娠中 ヶ月 授乳中 妊娠疑い 有り 無し 不明 住所 〒 自宅TEL 昼間連絡先 携帯 メール

�@ 今日はどうされましたか？いつ頃からどんな症状でお困りですか? �A 上記の症状で他の病院におかかりですか？ またはお薬（飲み薬・塗り薬）を使っていますか？ いいえ / はい年月頃 医院・病院名 お薬の名前※おわかりになる範囲で結構です。 �B 大きな病気をしたり、手術を受けたことがありますか？ いいえ / はい(どんな病気ですか?) �C 食べ物や薬(注射を含む)で副作用がでたことがありますか? いいえ ※おわかりになる範囲で結構です。 はい (どんな副作用ですか?) �D 喫煙はしますか? いいえ / はい (一日何本?) / 喫煙年数 �E お酒は飲まれますか?はいの場合回数と量を簡単にお書き下さい。 いいえ / はい (どの程度ですか?) �F ご家族の方(祖父母両親兄弟子供)で次の病気にかかられた方はいらっしゃいますか? いいえ / わからない / はい ※おわかりになる範囲で結構です。 病名/ 高血圧 心臓 喘息 糖尿 肝臓 脳卒中 腎臓 鼻炎 アトピー 誰に/ 小児科のみご記入下さい / いままでにかかった病気を教えて下さい。 病名 はしか 風疹 突発性発疹 水疱瘡 肝臓 おたふく 百日咳 喘息 ひきつけ(無熱時・有熱時) アトピー その他(病名) ご記入日 年月日 印刷する 宮本内科クリニック TEL0968-25-2047