なかの歯科クリニック　問診票　(おわかりになる範囲で結構です)

かな		生年月日	性別	男性/ 女性
氏名		大正/昭和/平成 年月日	女性	妊娠中 ヶ月 授乳中
				妊娠疑い 有り 無し 不明
住所	〒 自宅TEL 職業 携帯 会社TEL

�@	本日は、どのような歯の悩みで来院されましたか? (130字程度以内)
�A	歯科治療について
	麻酔注射の経験ありますか? はい / いいえ 麻酔後気分が悪くなった はい / いいえ 歯を抜いた事がありますか? はい いいえ その時血が止まらないなど異常がありましたか? はい いいえ
�B	治療についてあなたのご希望をお聞かせ下さい。
	保険の範囲でしてもらいたい 保険でできないところは自費でしてもよい 先生と相談して決めたい
�C	あなたの身体について教えて下さい。
	喫煙する方 1日 本 年位続いている 常用している薬はありますか? 何の薬ですか? 薬のアレルギーはありますか? はい 肝臓を悪くしたことはありますか? 病名 持病は? /心臓 /血圧 /糖尿 /貧血 /てんかん /その他
�D	現在、治療中の病気はありますか?通院している医院を教えて下さい。
	いいえ / はい : 病名 病院

岡山県岡山市矢坂東町6-1 ご予約　TEL 0120-960471

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受付日: カルテNo.