なかの歯科クリニック 問診票 (おわかりになる範囲で結構です)
かな 生年月日 性別 男性/ 女性
氏名
大正/昭和/平成
女性
妊娠中 ヶ月 授乳中
妊娠疑い 有り 無し 不明
住所
自宅TEL 職業
携帯 会社TEL
http://www.nakanodent.com/i/  なかの歯科クリニック 086-256-4618
@ 本日は、どのような歯の悩みで来院されましたか? (130字程度以内)
A 歯科治療について
麻酔注射の経験ありますか? はい / いいえ
麻酔後気分が悪くなった はい / いいえ
歯を抜いた事がありますか? はい いいえ
その時血が止まらないなど異常がありましたか? はい いいえ
B 治療についてあなたのご希望をお聞かせ下さい。
保険の範囲でしてもらいたい
保険でできないところは自費でしてもよい
先生と相談して決めたい
C あなたの身体について教えて下さい。
喫煙する方 1日 年位続いている
常用している薬はありますか? 何の薬ですか?
薬のアレルギーはありますか? はい
肝臓を悪くしたことはありますか? 病名
持病は? /心臓 /血圧 /糖尿 /貧血 /てんかん /その他
D 現在、治療中の病気はありますか?通院している医院を教えて下さい。
いいえ / はい : 病名
病院

岡山県岡山市矢坂東町6-1
ご予約 TEL 0120-960471
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カルテNo.