なかの歯科クリニック　小児歯科問診票 (おわかりになる範囲で結構です)

ふりがな 氏名		平成 年月日生 年齢 才ヶ月 性別 男性/ 女性	身長 cm 体重 kg
愛称
住所	〒 自宅TEL 保護者のお名前 携帯 職業 E-mail

�@	本日は、どのような歯の悩みで来院されましたか? (130字程度以内)
�A	今まで歯科治療を受けたことがありますか? はい / いいえ
�B	歯科治療についてお子様は?
	上手に受けられる / 少し怖がり /嫌がっている /泣く(と思う)
�C	治療は特に希望がない限り、悪い歯を全部治療していきますが、それでよろしいですか?
	はい/ いいえ/ その他
�D	今まで大きな病気にかかったことや入院、手術を受けた事がありますか?
	いいえ/ はい (病名)
�E	現在の健康状態はいかがですか?
	健康/ 風邪気味/ お腹の具合が悪い/ 予防接種を受けた 通院中 病名 病院 その他
�F	かかりつけの小児科・内科がありますか?
	いいえ/ はい (病院名)
�G	次の病気にかかった事がありますか?
	心臓病 /肝臓病 /腎臓病 /喘息 /痙攣 /その他
�H	お子様について歯科医師が知っておいた方がよいことがありますか?
	風邪をひきやすい / ひきつけを起こしやすい / その他 よく熱を出す / 扁桃腺が腫れやすい すぐに吐き気をもよおす / 傷が治りにくい

岡山県岡山市矢坂東町6-1 ご予約　TEL 0120-960471

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受付日: カルテNo.