東京浜松町眼科クリニック　予診表　03-3434-4113

かな 氏名 性別	男性/ 女性	生年月日 大正/昭和/平成 年月日	女性	妊娠中 ヶ月 授乳中
				妊娠疑い 有り 無し 不明
住所	〒
連絡	TEL 　携帯電話l

�@ どちらの目ですか？ / 右 / 左 / 両方 �A どうなさいましたか? 目やにが出る 痛い ゴロゴロする まぶたの腫れ・できもの 赤い 黒い影、或いはゴミの様な物が見える 見えにくい かゆい 眼鏡・コンタクトレンズの相談 なみだが出る ぶつけた 他の病院・他科から受診を薦められた その他 �B いつ頃からですか？ / 年月日 頃 �C 今までに以下の病気にかかった事はありますか? ない ある / 心臓病 / 肝臓病 / 腎臓病 / 糖尿病 / ぜんそく / 高血圧 / その他 �D 病気の人は、今回と同様の症状に以前かかったことはありますか？ ない / ある �E 今回の症状で、医師が知っておいたほうがよい情報・事柄は何かありますか？ （例：コンタクトをつけたまま寝た・家族が結膜炎だったなど） �F お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか ない / ある �G コンタクトレンズをしていますか？ はい ( ソフト ・ ハード ・ 使い捨て / いいえ

記入日 平成年月日

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