東京浜松町眼科クリニック 予診表 03-3434-4113
かな
氏名
性別


男性/ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
女性
妊娠中 ヶ月 授乳中
妊娠疑い 有り 無し 不明
住所
連絡
TEL  携帯電話l
@ どうなさいましたか?
目やにが出る 目が痛い
黒い影の様な物が見える
まぶたが腫れた できものがある 眼鏡・コンタクトレンズの相談
物が見えずらい 目がかゆい 細かいゴミの様な物が見える
なみだが出る 目をぶつけた 他の病院・他科から受診を薦められた
その他
A
どちらの目ですか? / / / 両方
B
いつ頃からですか? /
C 今までに以下の病気にかかった事はありますか?
ない
ある / 心臓病 / 肝臓病 / 腎臓病
/ 糖尿病 / ぜんそく / 高血圧 / その他
E ご本人・またはご家族で肝炎にかかった事のある方はい
ない / ある 【本人・家族  】 種類 型肝炎
F 現在治療中のご病気はありますか
ない / ある 病名 お薬
病院名 主治医
G お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか
ない / ある
コンタクトレンズをしていますか?
はい ( ソフト ハード 使い捨て / いいえ
コンタクトを一日どれくらいご使用ですか? / 時間
一日何時間くらいパソコン作業をされていますか? / 時間
記入日
平成
印刷する 東京都港区海岸1-2-20
汐溜ビルディング2F

03-3434-4113