東京浜松町眼科クリニック　予診表　03-3434-4113

かな 氏名 性別	男性/ 女性	生年月日 大正/昭和/平成 年月日	女性	妊娠中 ヶ月 授乳中
				妊娠疑い 有り 無し 不明
住所	〒
連絡	TEL 　携帯電話l

�@ どうなさいましたか? 目やにが出る 目が痛い 黒い影の様な物が見える まぶたが腫れた できものがある 眼鏡・コンタクトレンズの相談 物が見えずらい 目がかゆい 細かいゴミの様な物が見える なみだが出る 目をぶつけた 他の病院・他科から受診を薦められた その他 �A どちらの目ですか？ / 右 / 左 / 両方 �B いつ頃からですか？ / 年月日 頃 �C 今までに以下の病気にかかった事はありますか? ない ある / 心臓病 / 肝臓病 / 腎臓病 / 糖尿病 / ぜんそく / 高血圧 / その他 �E ご本人・またはご家族で肝炎にかかった事のある方はい ない / ある 【本人・家族 　】 種類 型肝炎 �F 現在治療中のご病気はありますか ない / ある 病名 お薬 病院名 主治医 �G お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか ない / ある コンタクトレンズをしていますか？ はい ( ソフト ・ ハード ・ 使い捨て / いいえ コンタクトを一日どれくらいご使用ですか？ / 時間 一日何時間くらいパソコン作業をされていますか？ / 時間

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