東京浜松町眼科クリニック 予診表
03-3434-4113
かな
氏名
性別
男性/
女性
生年月日
大正/
昭和/
平成
年
月
日
女性
妊娠中
ヶ月
授乳中
妊娠疑い
有り
無し
不明
住所
〒
連絡
TEL
携帯電話l
@
どちらの目ですか?
/
右
/
左
/
両方
A
どうなさいましたか?
目やにが出る
痛い
ゴロゴロする
まぶたの腫れ・できもの
赤い
黒い影、或いはゴミの様な物が見える
見えにくい
かゆい
眼鏡・コンタクトレンズの相談
なみだが出る
ぶつけた
他の病院・他科から受診を薦められた
その他
B
いつ頃からですか?
/
年
月
日
頃
C
今までに以下の病気にかかった事はありますか?
ない
ある
/
心臓病
/
肝臓病
/
腎臓病
/
糖尿病
/
ぜんそく
/
高血圧
/
その他
D
病気の人は、今回と同様の症状に以前かかったことはありますか?
ない
/
ある
E
今回の症状で、医師が知っておいたほうがよい情報・事柄は何かありますか?
(例:コンタクトをつけたまま寝た・家族が結膜炎だったなど)
F
お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか
ない
/
ある
G
コンタクトレンズをしていますか?
はい
(
ソフト
・
ハード
・
使い捨て
/
いいえ
記入日
平成
年
月
日
印刷する
東京都港区海岸1-2-20
汐溜ビルディング2F
03-3434-4113