優歯科オフイス 予診表 ※ご不明な箇所は来院時に受付でお問合せ下さい。
かな
氏名
性別


男性/ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
自宅
住所
TEL 携帯可 mail
会社
住所
職業 会社名 TEL
記録
当院ははじめてですか? / はじめて/ 前に来たことがある/ 家族が来た
@ どうなさいましたか? (複数選択可)
検診 / 歯が痛い /
歯ぐきが痛い・腫れた
歯がグラグラする / 虫歯の治療がしたい /
全体的な歯の相談をしたい
入れ歯(新しく入れたい・修理・調整) / つめものがとれた
歯並びを相談したい / 歯の変色の相談 / 歯を白くしたい
口臭が気になる / 舌の清掃がしたい
その他
A 今日の体調はどうですか?
普通 / 疲れている 女性の方
/妊娠中 ヶ月 / 産後、半年以内
B 血圧は?
正常 / 高い / 低い / 不明
C あなたの体質を教えて下さい
正常 / アレルギー / ぜんそく / その他
D お薬のアレルギーと症状について
ない/ 胃が痛くなった/ かゆくなった/ じん麻疹ができた
その他
E 毎日飲んでいる薬はありますかは?
いいえ / 飲んでいる (薬名)
その他
F これまでに他の病院にかかっていますか?
ない / ある 心臓 肝臓 糖尿 腎臓
脳卒中
高血圧 血液疾患 胃腸障害 その他
G 治療範囲は?
悪い所は全部治したい / 今痛んでいるところだけ治したい
記入日
平成
印刷する 愛媛県伊予市米湊431-1
TEL 089-997-3555