優歯科オフイス　予診表 （0才〜小学生卒業までのお子様用）

※ご不明な箇所は来院時に受付でお問合せ下さい。

かな 愛称　（例）ゆうくん 氏名 性別 男子/ 女子

生年月日 平成 年月日 年齢 才

住所	〒
連絡	TEL　携帯可 mail
記録	当院ははじめてですか? / はじめて/ 前に来たことがある/ 家族が来た

�@ 来院された理由　(複数選択可) 検診 / 歯が痛い / 歯ぐきが痛い・腫れた 歯がグラグラする / 虫歯の治療がしたい / 全体的な歯の相談をしたい 歯並びを相談したい / 虫歯の予防をしたい / その他 �A 全身的な病気がありますか? いいえ / はい （病名） �B 現在、医師の治療を受けていますか? いいえ / はい （病名） �C 過去に病気がありましたか? いいえ / はい （病名） �D その他、体質に注意する事がありますか? 特にありません / はい �E 歯科医院に来院するのは初めてですか? はい / いいえ （最終治療日） 平成 年月頃 その他 �F お薬のアレルギーと症状について ない/ 胃が痛くなった/ かゆくなった/ じん麻疹ができた その他 �G 毎日飲んでいる薬はありますかは? いいえ / 飲んでいる （薬名） �H お子様の性格を教えて下さい（複数回答可） 神経質/ 人見知りをする/ 恐怖心が強い/ 活発である/ あきっぽい 反抗的/ おとなしい/ その他/ �I お口に関した「くせ」はありますか？　/ ない 指をしゃぶる / 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃 爪を噛む / 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃 唇を吸う / 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃 唇をとじない / 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃 その他 �J その他、知らせておいた方がよいことはありませんか

記入日 平成年月日

印刷する

愛媛県伊予市米湊431-1 TEL 089-997-3555