優歯科オフイス 予診表 (0才〜小学生卒業までのお子様用)
※ご不明な箇所は来院時に受付でお問合せ下さい。
かな 愛称 (例)ゆうくん
氏名
性別
男子/ 女子
生年月日
平成
年齢
住所
連絡
TEL 携帯可 mail
記録
当院ははじめてですか? / はじめて/ 前に来たことがある/ 家族が来た
@ 来院された理由 (複数選択可)
検診 / 歯が痛い /
歯ぐきが痛い・腫れた
歯がグラグラする / 虫歯の治療がしたい /
全体的な歯の相談をしたい
歯並びを相談したい / 虫歯の予防をしたい /
その他
A 全身的な病気がありますか?
いいえ / はい
(病名)
B 現在、医師の治療を受けていますか?
いいえ / はい (病名)
C 過去に病気がありましたか?
いいえ / はい (病名)
D その他、体質に注意する事がありますか?
特にありません / はい
E 歯科医院に来院するのは初めてですか?
はい / いいえ (最終治療日) 平成 月頃
その他
F お薬のアレルギーと症状について
ない/ 胃が痛くなった/ かゆくなった/ じん麻疹ができた
その他
G 毎日飲んでいる薬はありますかは?
いいえ / 飲んでいる (薬名)
H お子様の性格を教えて下さい(複数回答可)
神経質/ 人見知りをする/ 恐怖心が強い/ 活発である/ あきっぽい
反抗的/ おとなしい/ その他/
I
お口に関した「くせ」はありますか? / ない
指をしゃぶる
/ 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃
爪を噛む
/ 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃
唇を吸う
/ 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃
唇をとじない
/ 現在ある/ 過去にあった 才頃〜才頃
その他
J
その他、知らせておいた方がよいことはありませんか
記入日
平成
印刷する 愛媛県伊予市米湊431-1
TEL 089-997-3555